凝心聚力 賦能增效
天水市高血壓糖尿病管理工作成效顯著
根據(jù)2023年全省衛(wèi)生健康重點(diǎn)工作安排，結(jié)合《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和慢性“四病”管理工作的通知（天市衛(wèi)函〔2023〕103號(hào)）》《關(guān)于切實(shí)做好糖尿病患者管理工作的通知（天市衛(wèi)發(fā)〔2023〕104號(hào)）》要求，為切實(shí)做好高血壓糖尿病管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)高血壓糖尿病高危人群及患者，市疾控中心以目標(biāo)為導(dǎo)向，以問(wèn)題為抓手，多措并舉，全力推進(jìn)糖尿病患者的管理工作。
一、開(kāi)展主動(dòng)篩查，及早發(fā)現(xiàn)管理患者
通過(guò)鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住人口（包括在轄區(qū)內(nèi)居住6個(gè)月及以上的人群）開(kāi)展主動(dòng)糖尿病篩查，及早發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)患患者及無(wú)自覺(jué)癥狀的患者，提高患者發(fā)現(xiàn)率，盡早納入管理，并開(kāi)展針對(duì)性的健康教育、生活方式指導(dǎo)和非藥物治療及用藥指導(dǎo)，控制病情，減少并發(fā)癥，提高健康水平。
在篩查中，統(tǒng)一制定了《基層衛(wèi)生院糖尿病患者主動(dòng)篩查方案》，前期大規(guī)模人群篩查由村醫(yī)以電子血壓計(jì)、快速血糖檢測(cè)儀為主，異常人群復(fù)核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織開(kāi)展，以村為單位，廣泛宣傳，積極動(dòng)員，做好篩查摸底登記工作。
二、開(kāi)展漏登調(diào)查，提高患者管理水平
組織各縣區(qū)專業(yè)人員到各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱2018年以來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、門(mén)診記錄、住院病例等相關(guān)資料，首先篩選出符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，然后核查是否錄入甘肅省慢病信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，對(duì)沒(méi)有錄入患者統(tǒng)一登記到甘肅省慢病信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)登記管理患者，提高患者發(fā)現(xiàn)率。
三、緊盯工作指標(biāo)，多措并舉持續(xù)發(fā)力
（一）廣泛開(kāi)展管理政策宣貫。
通過(guò)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)及高血壓糖尿病管理政策宣貫，提高患者篩查和登記的主動(dòng)性。充分利用面對(duì)面服務(wù)時(shí)機(jī)普及健康管理工作內(nèi)容，提高全社會(huì)的知曉率和參與度；鼓勵(lì)居民主動(dòng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，并且利用甘肅慢病信息碼自助 報(bào)病。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)的高血壓糖尿病患者，進(jìn)行及時(shí)登記，建卡納入管理。在重點(diǎn)科室及醫(yī)院醒目處張貼甘肅省慢病信息碼，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主報(bào)病。開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓糖尿病就診患者登記，提高患者發(fā)現(xiàn)率。
�。ǘ﹪�(yán)格按照國(guó)家規(guī)范開(kāi)展服務(wù)。
嚴(yán)格按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第 三版）中《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》扎實(shí)做好2型糖尿病患者篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢等工作，在老年人健康體檢中，加強(qiáng)糖尿病和高血壓的篩查，通過(guò)一次體檢，享受多重服務(wù)。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、定期通報(bào)。
制定統(tǒng)一表格，統(tǒng)計(jì)患者管理信息，每周通報(bào)各縣區(qū)工作指標(biāo)進(jìn)度和差距，通過(guò)高頻次督導(dǎo)和在線指導(dǎo)，找準(zhǔn)問(wèn)題，靶向發(fā)力，各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)明顯提升。全市高血壓全人群管理率由年初的51.97%上升到56.75%，65歲以上人群管理率由 87.04%上升到91.82%；糖尿病全人群管理率由年初的27.79%上升到39.65%，65歲以上人群管理率由52.86%上升到72.50%。
一分耕耘一分收獲。我們將秉持“干在實(shí)處、走在前列、勇立潮頭”的精神，繼續(xù)高效精準(zhǔn)開(kāi)展高血壓糖尿病管理，繼續(xù)緊扣老年人體檢和基本公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪等工作，繼續(xù)開(kāi)展高血壓糖尿病患者的主動(dòng)篩查工作，繼續(xù)廣泛宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)及高血壓糖尿病管理的益處，提高群眾的主動(dòng)參與性，壓實(shí)優(yōu)化工作舉措，推動(dòng)我市慢性病防控工作高質(zhì)量發(fā)展。
（來(lái)源：天水市疾控中心 轉(zhuǎn)載：康翠霞）
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